カウンセリングシート
&注意事項/誓約書
記入日を入力してください。
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性別
生年月日を西暦で正しく入力してください。
-
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kg
cm
kg
%

カウンセリング項目

よく食べる物
( )
コーヒーを飲む量
1日
甘い物を食べる頻度は?
外食の頻度はどのくらいですか?
排便について
日々のストレス
お酒は飲みますか?
たばこは吸いますか?
食事は1日何回ですか?
1日
時間帯
朝食
昼食
夕食
間食
食事を作るのは主に誰ですか?
( )
食事にかける時間はどれくらいですか?
食べる量はどのくらいですか?
味付けの好みは?
間食は?
1日 回くらい
水を飲む量は?
飲料水の種類は?
( )
服用中の薬はありますか?
処方薬
市販薬
漢方薬
現在治療中・経過観察中の病気・持病は?
病名
治療期間
サプリメントの服用は?
種類
名前
運動する回数は?
睡眠時間は?
起床・就寝時間は?
起床
就寝
心身状態
好きな食べ物は
毎日の食生活の悩み(できるだけ詳しく)
体調の悩み
その他の悩み
目標

カウンセリングサービスの注意事項

一般社団法人 分子整合医学美容食育協会

一般社団法人分子整合医学美容食育協会(以下、「当協会」といいます)が行うカウンセリングサービスの目的は健康増進や体質改善のひとつの指標であり、治療を目的としたサービスではありません。

個人情報保護方針

①個人情報に対する当協会の基本姿勢について
当協会は、個人情報保護法の主旨を尊重し、これを遵守するために「個人情報保護方針」を定め、業務実態に応じた個人情報保護のための管理体制を確立すると共に、適切かつ慎重に取り扱います。
②個人情報の取得・収集について

当協会及び当協会と個人情報の提供に関する契約を締結した事業者が個人情報を収集する際は、適切な範囲で適法かつ公正な手段で個人情報を収集します。当協会が個人情報を収集する場合として、「サービスの購入・注文、その履行に伴って発生する入金情報」「お問い合せ」等があります。

また、今後当協会の取扱商品・サービス等を紹介する相手方(現時点ではお取引のない方)に関しての情報は、当協会の従業者が訪問並びにお客様が来社した際に収集する情報です。

③保有個人情報の利用について

当協会が保有している個人情報は、個人情報保護法その他関連する法規に従って、取扱商品の販売事業及びその他当協会の事業において、次のような目的に利用します。

  • 契約後の管理、関連するアフターサービスの実施のため。
  • ご提供するサービスの内容を充実させたり、改善したりする事により、お客様の利便性向上を図るため。
  • お客様の本人確認を行うため。
  • お問い合せに対する回答のため。
  • 商品やシステムの開発等に参考となるお客様のご意見やご要望のデータ取得を行うため。
  • 当協会と個人情報の提供に関する契約を締結した事業者へ業務を委託するため。
  • お客様の利便性向上のため。
④個人情報の第三者への開示、提供について

当協会では、ご本人の許可なく第三者に個人情報を開示または提供することは原則的にいたしません。

個人情報を第三者に提供する際には、個人情報保護法その他関連する法規に従い、収集及び利用目的の範囲内で行います。

⑤個人情報の処理にかかわる外部委託について

当協会の保有する個人情報は、お客様との契約目的を達成するために必要な範囲において、当協会との契約に基づき守秘義務を負う業務委託先に預託する場合があります。

当該委託を行う場合は、必要な書面により締結するなど、適切な管理監督を行います。

⑥個人情報の開示、訂正等の請求及びお問い合せについて

当協会が保有する個人情報の開示、訂正、追加または削除、利用停止または消去の請求は、原則として当該個人情報の情報主体であるご本人に限り、合理的な範囲内でこれを遅滞なく承ります。これらの諸手続のうち、開示請求につきましては、書面(個人情報の開示及び取扱い等に関する依頼書を着払いにて郵送致します。)及び公的な身分証明書をもって、下記の当協会担当窓口宛てにご請求下さい。

〒130-0022
東京都墨田区江東橋2-3-11 ぺルナ錦糸町
一般社団法人 分子整合医学美容食育協会

この場合、回答書を着払いの宅配便にて送付する費用はご負担いただきます。

⑦個人情報の削除・消去について

当協会はご本人様から個人情報の削除・消去の請求があった場合には、遅滞なく承ります。

但し、当協会の判断により必要と判断された場合は、お客様の事前・事後の承諾を得ることなく、経過内でもお客様の個人情報を削除・消去することがあります。

【カウンセリングサービス同意書】

私は一般社団法人分子整合医学美容食育協会が定めた『カウンセリングサービスの注意事項』および『個人情報保護方針』を確認し同意致します。

同意年月日を入力してください。
同意される場合はお名前を入力してください。

ミネラルファスティングに関するご質問

ダイエットについて

ダイエット経験のある方はお答えください。

cm
現状 kg → 希望値 kg
現状 % → 希望値 %
現状 % → 希望値 %
★BMI(肥満係数) = 体重 ÷ (身長 × 身長)
ファスティングについて
ファスティングの経験はありますか?
現在の状況・生活習慣について
現在妊娠中または授乳中ですか?
アレルギー疾患はありますか?
生理は?
生理痛
健康のために習慣にしていることは?
いつまでに、どうなりたいですか?
ミネラルファスティングへの不安な点は?

ミネラルファスティングの注意事項

一般社団法人 分子整合医学美容食育協会

一般社団法人分子整合医学美容食育協会(以下、「当協会」といいます)が推奨するミネラルファスティングは、あくまでも「健康な人が、より健やかな生活を過ごすため」の予防医学です。

ミネラルファスティングの目的は健康増進や体質改善であり、特定の医学的効果を期待する方はご遠慮ください。

①ファスティングマイスターの管理及び助言
ミネラルファスティングプログラムは、お客様が助言を守ってくださることを前提として安全を判断しています。
当方の指導をお守りくださいますようお願いします。
②水分補給について
ミネラルファスティング時は、尿、便、汗などで、体の中に溜まっている老廃物や毒素を排出する働きが強くなります。
そのため、できるかぎり1日2リットル以上の水分を摂るよう心がけてください。
③禁酒、禁煙、ノンカフェイン
ミネラルファスティング中は、禁酒、禁煙、ノンカフェインをお守りください。
④自動車等の運転はご注意ください
ミネラルファスティングによって眠気を感じることがございます。
長時間自動車等を運転される場合はその点を十分にご注意ください。
⑤ミネラルファスティング中の運動
自覚の有無にかかわらず、ミネラルファスティングによって体は大きな影響を受けています。そのため激しい運動をすると生命の危険を招く可能性があるので、日常生活以外の運動は決してしないでください。
※歩いたり、ストレッチをしたりなどは問題ございません。パーソナルトレーナーがいる方は、トレーナーに相談を。
⑥入浴について
ミネラルファスティング中は、血管が開き、貧血を起こしやすくなる場合がありますので、長時間にわたり湯船につかることや、極端に温度差がある入浴、シャワーは控えてください。
⑦復食期を必ずとってください
ミネラルファスティング直後、体に負担のかかる食事や不規則な生活をしてしまうと、ミネラルファスティングの効果がムダになるばかりでなく、健康被害の可能性がでてきます。そのため必ず復食期をとってください。
⑧以下に該当される方は主治医の指示が必要です
  • カゼを含めた感染症を患っている方
  • 肝炎、肝硬変、肝不全、腎不全で治療中または既往症のある方
  • 糖尿病、胃潰瘍、十二指腸潰瘍で治療中または既往症のある方
  • 精神疾患で治療中または既往症のある方
  • 何らかの依存症、依存状態がある方
  • がん(悪性腫瘍)で治療中または既往症のある方
  • 狭心症、不整脈など心疾患で治療中または既往症のある方
  • 過去に心筋梗塞や脳卒中の既往症のある方
  • 何らかの臓器障害で治療中または既往症のある方
  • 胆石、腎結石、尿道結石で治療中または既往症のある方
  • 高尿酸血症、痛風で治療中または既往症のある方
  • 副腎皮質ホルモン(ステロイド)剤、利尿剤で治療中の方
  • 血液検査で尿酸値高値を指摘されている、または指摘されたことのある方
  • 何らかの投薬治療が欠かせないと診断されている方
  • 中学生(15歳)以下の方にはミネラルファスティングプログラムを実施しておりません

個人情報保護方針

①個人情報に対する当協会の基本姿勢について
当協会は、個人情報保護法の主旨を尊重し、これを遵守するために「個人情報保護方針」を定め、業務実態に応じた個人情報保護のための管理体制を確立すると共に、適切かつ慎重に取り扱います。
②個人情報の取得・収集について

当協会及び当協会と個人情報の提供に関する契約を締結した事業者が個人情報を収集する際は、適切な範囲で適法かつ公正な手段で個人情報を収集します。当協会が個人情報を収集する場合として、「サービスの購入・注文、その履行に伴って発生する入金情報」「お問い合せ」等があります。

また、今後当協会の取扱商品・サービス等を紹介する相手方(現時点ではお取引のない方)に関しての情報は、当協会の従業者が訪問並びにお客様が来社した際に収集する情報です。

③保有個人情報の利用について

当協会が保有している個人情報は、個人情報保護法その他関連する法規に従って、取扱商品の販売事業及びその他当協会の事業において、次のような目的に利用します。

  • 契約後の管理、関連するアフターサービスの実施のため。
  • ご提供するサービスの内容を充実させたり、改善したりする事により、お客様の利便性向上を図るため。
  • お客様の本人確認を行うため。
  • お問い合せに対する回答のため。
  • 商品やシステムの開発等に参考となるお客様のご意見やご要望のデータ取得を行うため。
  • 当協会と個人情報の提供に関する契約を締結した事業者へ業務を委託するため。
  • お客様の利便性向上のため。
④個人情報の第三者への開示、提供について

当協会では、ご本人の許可なく第三者に個人情報を開示または提供することは原則的にいたしません。

個人情報を第三者に提供する際には、個人情報保護法その他関連する法規に従い、収集及び利用目的の範囲内で行います。

⑤個人情報の処理にかかわる外部委託について

当協会の保有する個人情報は、お客様との契約目的を達成するために必要な範囲において、当協会との契約に基づき守秘義務を負う業務委託先に預託する場合があります。

当該委託を行う場合は、必要な書面により締結するなど、適切な管理監督を行います。

⑥個人情報の開示、訂正等の請求及びお問い合せについて

当協会が保有する個人情報の開示、訂正、追加または削除、利用停止または消去の請求は、原則として当該個人情報の情報主体であるご本人に限り、合理的な範囲内でこれを遅滞なく承ります。これらの諸手続のうち、開示請求につきましては、書面(個人情報の開示及び取扱い等に関する依頼書を着払いにて郵送致します。)及び公的な身分証明書をもって、下記の当協会担当窓口宛てにご請求下さい。

〒130-0022
東京都墨田区江東橋2-3-11 ぺルナ錦糸町
一般社団法人 分子整合医学美容食育協会

この場合、回答書を着払いの宅配便にて送付する費用はご負担いただきます。

⑦個人情報の削除・消去について

当協会はご本人様から個人情報の削除・消去の請求があった場合には、遅滞なく承ります。

但し、当協会の判断により必要と判断された場合は、お客様の事前・事後の承諾を得ることなく、経過内でもお客様の個人情報を削除・消去することがあります。

誓約書

私がミネラルファスティングプログラムに参加中は、一般社団法人分子整合医学美容食育協会が定めた「ミネラルファスティングの注意事項」を遵守するとともに、「個人情報保護方針」に同意いたします。

上記の注意事項を遵守しなかったために発生した損害などについては、自己の責任で処理し、一般社団法人分子整合医学美容食育協会及び同協会に準ずる者に対し損害賠償などは請求いたしません。

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